陈砺志
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微博互动 消息加载中，请稍候 消息加载中，请稍候名医堂第163期7月21日 空间微博 本期介绍 我国是肝癌大国，多方面的统计数据显示全世界一半以上的肝癌患者都在我国，并且至今发病率仍没有呈现明显下降的趋势。但是老百姓对于肝癌的治疗，尤其是肝移植手术上还存在很多的疑惑和误区。比如说早期肝癌是如何确诊的，到了中晚期，有哪些治疗方法。肝移植手术是不是万能的呢？带着这些问题，我们今天特别高兴的邀请到了北京同仁医院肝胆外科的主任，栗光明教授来给大家解答这些问题。 焦虑焦虑症怎么办
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深度问答 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，这个方法它其实是很简单的，只是这几年随着显象设备的不断提高，它的图象治疗更好，那么我们得出证据就更加准确。它的原理是我们通过静脉给病人注射很微量一个放射性核素，这些放射性核素就可以通过冠状动脉一直灌注到心肌细胞的局部。只要有活着的心肌细胞，就可以把放射性核素设计到心肌细胞内，那么如果这个局部冠状动脉狭窄程度重的话，血流又没有很好的侧枝血管供血，那么我们到达这个局部的放射性核素它的量就会减低，那么局部分布就会减少。那还有如果这个局部的心肌坏死了，他得过心肌梗死，没有存活心肌，他也设计不了这个放射性核素，局部也没有放射性分布，那我们注射后通过我们显象设备，把心肌内的放射性分布它到底在哪个局部量的多少我们给他探测出来最后成像。那我们根据放射性分布的多少来判断这个局部心肌到底有没有缺血？心肌细胞有没有坏死？所以它可以提供心肌缺血和心肌梗死这样一些诊断冠心病的直接证据，它目前在国际上非常流行的一个显象技术。那么像美国它每年大约有一千万人接受这种检查来为他的冠心病诊断提供证据。主持人续续：我听您介绍了一下我大概也明白了，但是我觉得我对这个新技术有很多疑问，首先您说到放射性核素，对这个核，一提到核大家跟我一样好像很恐惧，这个核觉得有各种各样辐射的危害，做这项检查的话对身体到底有多大的影响呢？王蒨：这也是我们现在老百姓非常关心的一个问题，因为我们看到每天我们临床医生给很多病人开了这个检查，我们从计算机网上够可以看到，但是有一半的病人没有来到我们科做这个检查，我平时在做科普训练的时候也问到病人，病人会说我听到核会恐惧，我会想到原子弹，我会想到核武器，甚至我会想到日本福岛核电站事故。那么实际上确确实实放射性核素它和制造原子弹放射性核素它是一个名字，都叫放射性核素，但是它并不是一类的放射性核素，我们说我们在自然界和人工可以制造的放射性核素有上千种，但不是所有放射性核素都可以拿来去做原子弹，都可以拿来去做发电，也不是所有放射性核素都可以用于医学的诊断，也就是说我们不是所有的放射性核素都可以来做心肌显象。我们可以用医疗诊断的放射性核素它是一类放射剂量很低，而半衰期很短，这个能量也相对低的放射性核素，也就是说这些放射性核素去发电肯定不行，拿去做原子弹也没有那么大的一个杀伤力，这个放射性核素它是很微量的进入病人体内，它在很短的时间里，它的散热性就自然衰变没有了，因此做一些心肌灌注显象不会对我们病人身体产生任何影响。其实我们说在医院里有放射性的检查不是光放射性核素，我们做的冠脉CT，我们做的胸片，甚至胸透都是放射性核素，只是放射科这些放射性检查用的是X射线，而核医学这个放射性核素是发射出的γ射线，这两类射线它实际上这两种射线是同类射线，都是短电磁波，而这个短电磁波是很微量一个电磁波，所以我们说做一次心肌灌注显象放射性剂量是低于做一些冠脉造影和做一些冠脉CT剂量，所以我们大家不用害怕。这个剂量不会对我们产生任何影响，我们核医学有一个老的院士，他是我们中国核医学的创始人，他叫王世贞，是协和医院一个院士，他曾经说过一句话，大江大河的水可以淹死人，但是一碗水不但淹不死人，还是我们每一个人日常生活中不可或缺的物质，如果我们没有我们人反而会死亡。而核医学这个微量放射性检查实际对我们每个可能是冠心病的患者起到了一碗水的作用，我们做了这个检查不但对你没有影响，我们还可以帮助你确诊或者排除你有冠心病，所以这是一个非常好的一个没有任何损伤的一个检查。主持人续续：是绝对安全的对我们身体也没有任何的影响，这个核素心肌灌注显象它的原理跟我们平常使的CT有什么区别？我们知道CT站在这儿照一下，您刚才说的听这个意思是不是要吃一个什么东西进去，整个是怎么样来检查一个流程可以介绍一下？王蒨：我刚才稍稍说了一点，我们CT是从机器里发射出X线，穿过我们人体，经过我们不同的脏器组织密度不一样，透过去的X射线不一样，我们在X光上成像，这实际是一个解剖形态学，我这儿有这个脏器就成像，那么脏器里面有病变也成像，但是是一个死的东西，是解剖形态学变化。而心肌灌注显象是我们通过把放射性药物通过静脉引入到人体，它通过血液循环到达冠状动脉，一直到达心肌局部，只要是活着的心肌细胞就可以摄取这个显象剂，我们通过这个我们达到了一个功能显象，也就是说只有冠状动脉通畅，血流足够，这个显象剂才能到达心肌细胞局部，只有心肌细胞是活的才可以摄取这个显象剂，来成像，所以我们可以通过这个显象看到心肌细胞的一个功能状态。主持人续续：可不可以这样理解，这个CT照出来片子不管活的还是死的有就能照出来，我们这个核素心肌灌注实际上是检测活细胞与死细胞这么一个不一样的地方。王蒨：对。主持人续续：目前这个技术在我们国家一个实际运用情况怎么样？我们知道安贞医院在心脏这块儿是国内最领先的医院，它的一个普及情况是怎么样的？以及国外一个情况对比。王蒨：实际上说回来这么好的一个技术我们也是非常遗憾，在我们中国医院里面它的应用率和普及率非常低，那么我们也翻阅了一下国外一些情况，像在美国，它一个三亿多人口的国家，每年接受这个检查的病人大约有将近一千万，那么这样有这么多的人经过这个检查确诊或者排除了冠心病，那也就说明它在冠心病诊断中它的位置是非常重要的，而在我们中国我们现在十三亿多人口，我们每年接受这个检查只有十万人左右，所以我们很多病人没有享受到这么样一个科学准确的方法。因为在美国的冠心病诊疗指南中，它向冠心病的中高危人群推荐这个检查，把它作为冠心病诊断危险度分层，治疗方案的决策以及愈后评估的一个首选的无创性诊断方法。但是我们国家由于我们科普宣传不够，我们老百姓对它的认识水平不够，还有我们一些临床医生对它也不是特别了解，所以我们应用率还是比较低的。主持人续续：核素心肌灌注其实在美国的话确诊冠心病完全一个标准，你做了这个以后我再判断是不是给你做手术是这个意思吗？王蒨：对，因为美国冠心病诊疗指南中还有一条就是说把心肌关注显象作为冠脉血管重建术的把门人，放在指南里面，那也就是说当这个病人有冠状动脉病变，那么出现的大于10%的心肌缺血，这样的病人才可以去做冠脉血管重建术，那么只有心肌显象可以真正看到你的缺血以及缺血的面积，所以说它把心肌显象作为一个把门人放在冠脉血管重建术的必须人群或者可以获利人群的筛选。主持人续续：在我国这个没有普及开来的程度是不是因为这个检查比较贵呢？王蒨：实际上它的价值还可以，做一次心肌灌注显象，因为全国各家医院标准上稍稍有点误差，一般在两千元左右，这个检查也是获得我们医保批准，可以进入医保报销，所以病人如果有很好的医保保证的话，花不了多少钱就能做这么一个检查，但是如果说他进行了科学一个检查，对他的诊断和进一步治疗方案可能得到一个销价比更高的一个结果。主持人续续：那在我国现在三甲医院里都可以做这个检查吗？王蒨：对，在我们全国所有三甲医院，只要有核医学科的医院都可以做，目前我们中国三甲医院几乎都建立了核医学科，都有这样一个检查设备和手段。主持人续续：其实我们大概了解了，其实这是一个虽然听起来有一点点吓人的技术，但实际对我们的身体，对健康方面，对冠心病诊断有非常重要意义，并且负责有益的这么一个检测方法，应该让大家都了解，都知道。王蒨：实际国外为什么把它作为一个非常好的方法放在冠心病诊断指南里？也就是说经过大量循证医学证据表明，这个方法可以拿到冠心病诊断一个直接证据，所以说它是冠心病诊断非常好的一个方法。同时它还可以做心脏一个危险度评估。主持人续续：还可以说心脏危险度的评估，除了这个冠心病确诊以外。王蒨：还可以做一个危险评估，这也是我们很多中老年患者希望从医生口中得到我心脏是不是安全这样一个答案，但是如果没有一个很扎实可靠的证据，任何一个医生都不会给病人这样一个答案，但是从国外指南里面他们确定这个检查是目前可以做危险度评估最好一个方法，也是经过大量循证医学的证据表明，如果你做了心肌显象，结果显示你没有心肌缺血，那么预测你在今后一年中可能发生心脏事件的可能性是低于1%的，这是一个非常低的一个发生率。那么说明你现在心脏是安全的，但如果你有大于10%的心脏缺血存在的话，如果你不及时的赶快进行相应一个血管重建术的治疗，今后一年中发生心肌梗死的发生率可能大于50%，发生心脏猝死发生率能到3%到6%，所以是一个非常大的差别。因此我们也建议我们冠心病高危人群做一个心肌显象，对你的心脏是一个非常好的危险评估，如果没有心肌缺血，就是一个安全的人群，如果有心肌缺血你就要赶快去治疗，不要这样子我不知道，也许你是一个高风险的人群你不知道，不定哪天发生一个突然心脏事件对你不值得。主持人续续：很遗憾了，其实现在很多年轻人像我们这么大年纪然后在公司上班，然后也经常听说有一个什么新闻猝死，尤其现在生活压力这么大的情况下，其实也建议大家可以去做这样一个心脏检查，就觉得可能。王蒨：我们实际依据国外冠心病诊疗指南和中国冠心病诊疗指南，实际上冠脉CT和核素心肌灌注显象都不建议作为一个健康的一个筛查，不建议作为一个体检项目，而是作为一个中高危人群的筛查，刚才我也说了，三高人群是一个高危人群，还有一个我如果近期有非常明显的胸前区的不适，那么心电图可能提示我有一些异常波形，这可能都是一个高危的一个状态，那我要进行一个筛查。所以说我也建议年轻人如果工作压力特别大，那么你家里父母又有冠心病的遗传因素，或者我近期有一些不舒服，或者血脂、血糖增加，这都属于冠心病的高危人群，可以提前去做一个筛查。如果没有心肌缺血，那就是一个安全的状态，如果有心肌缺血那要抓紧治疗。那么除了心脏风险筛查以外，心肌灌注显象还被美国核医学指南里面推荐作为一个治疗方案的一个决策依据，那也就是说如果你没有心肌缺血，你现在是一个安全状态，你现在可以采取的治疗方法实际上是针对高危疾病进行治疗，而不是针对冠心病，因为没有心肌缺血，所以说你现在就要采取预防的方法，比如像我们说的一级预防和二级预防。主持人续续：冠心病是可以预防的啊？王蒨：实际上在你没有得冠心病的时候，你需要把预防工作做好，就可能把你得冠心病的时间拉长，甚至不得冠心病，那么预防实际采取两级预防，一级预防和二级预防，它们俩之前的区别呢？二级预防它要辅助一些药物预防，那辅助什么药物呢？我们说现在还没有得冠心病显然不是治疗冠心病的药物，而是控制三高的药物，那我们知道高血压、高血脂、高血糖，一旦确诊我们说我们不吃糖血糖就不高了吗？不吃脂血脂就不高了吗？这不是，所以我们要把它控制好就一定要辅助降糖药、降脂药，那么降脂药还有一个很好的一个效果，除了它可以降低血脂，增加血脂代谢，降低血脂，它还帮助我们降低冠脉壁上局部有一些炎症，我们把这些炎症控制以后就可以使一些不稳定斑块变成稳定斑块，降低了心脏时间发生率。如果我没有三高，也没有心肌缺血，那你现在就是一个健康的人，我们采取的方法就是一级预防，我们说一级预防其实我们老百姓听了很多科普讲座也知道，我们其实用几句话就可以概括，第一个合理膳食，第二个适量运动，第三放松心情，第四戒烟戒酒或者是控烟控酒，那这几个字听起来其实很简单，做起来看你怎么去理解？包括我们说合理膳食，合理膳食很简单。用我的理解就是什么都吃，什么都不吃？我们有一些老百姓认为合理膳食就是说我一定要吃健康的，好的饮食，别的饮食不吃，有的人血脂高，说我不吃肉，我光吃素食就健康，其实这个观点也不对，因为脂质在我们体内也有非常重要的作用，它是修复我们免疫机制一个非常好的修复剂，如果低血脂的人他可能会更容易生病，甚至恶性肿瘤对他的侵袭就加大了，所以说我们适量的什么东西都适量服用，这样对你降糖是有帮助的。主持人续续：我觉得这个冠心病的预防真的是非常重要，那如果我真的不是得了冠心病，并且做了冠脉血管重建术应该用什么方法来评价我手术效果以及后面一些恢复情况呢？王蒨：这也是一个特别好的问题，因为我们现在做血管重建术的病人其实挺多了，很多病人都特别担心我放了支架以后我会不会还发生心梗或者猝死，我的支架放的到底好不好？其实我们说放支架的目的是什么？它是解除心肌缺血，来提高你心脏的一个功能。我们为了心肌缺血去放支架，支架以后我们一定要看这个心肌缺血解除了才能说明我们这个治疗方法是有效，因此我建议放了支架以后的病人应该在三个月到半年的时间再做一个心肌显象，观察你原来有的心肌缺血区域是不是消失了？如果消失了说明这个治疗非常有效，如果没有消失或者没有完全消失，那我们还要加强治疗。如果完全没有消失，我们还要看我们这个支架放的是不是准确，或者放了支架以后，支架是不是发生了再狭窄？我们还要再进一步的来观察支架的情况，所以首先第一步我们要用心肌灌注显象观察心肌缺血是不是消失了？如果消失了说明你这个治疗非常有效。主持人续续：我觉得因为听周围很多人也再说这个事情，做了支架可能过几年又去做一个支架，这种现象也不少见，所以大家还是要即使做了这种手术以后，也要关注自己血管健康。王蒨：对，实际上放了支架是不是保险？显然说放了支架并不是保险，因为我们冠状动脉病变是可能伴随我们一生这样的病变，那么我们的冠脉系统有很多血管，我们不可能把所有血管都支起来，那也就是说哪个病变引起的心肌缺血？我们就去处理哪些，但是我们要定期复查，一个是我原来放支架的部位会不会再发生堵塞，会不会再引起新的缺血，还有我其他现在没有缺血的血管会不会经过几年以后这个病变又引发了缺血？所以说放了支架并不是进了保险柜，我们一定要定期对我们心肌血流灌注情况进行一个检测，这样子为我们心脏上一份保险。主持人续续：这个也是非常非常重要，由于时间关系我们本次访谈就快要结束了，最后王主任再给大家总结一下，再给大家一些实用的指导。王蒨：好，我就是建议我们首先有冠心病高危人群这样一群人你要定期去检测你的心脏，那检测你的心脏不光是检测冠状动脉，更重要的是要关注你的心肌血流灌注和你心肌细胞的功能，所以说我们在做一般性检查有一些小的异常以外，不要忘记有一个核素心肌灌注显象可以帮助你真正提供，你是不是有冠心病这样一个直接证据。同时我们如果没有心肌缺血，我们的患者就先把我们心情放松，这个时候你的心脏事件的发生率很低，你一定要健康的去生活，去放松心情，因为放松心情是非常重要的。如果你有大于10%的心肌缺血的出现情况，一定要积极的去选择治疗方案，否则的话它可能会出现心脏事件。主持人续续：那我觉得王老师说的真的非常的好，也非常全面，我们大家对这块儿知识有了一个更深入一个了解，那么我们本期访谈就到此结束了，下期再见。王蒨：谢谢大家。焦虑焦虑症怎么办焦虑焦虑症怎么办焦虑焦虑症怎么办